我在英國(guó)Southmead Hospital的見(jiàn)聞
發(fā)布時(shí)間：2017-08-30
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今年5月，本人非常榮幸地參加了由浙江省衛(wèi)計(jì)委主辦，紹興市人民政府資助的，在英國(guó)為期3個(gè)月的臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，在此深表感謝。該項(xiàng)目為浙江省衛(wèi)計(jì)委組織的2017年度浙江臨床醫(yī)護(hù)人員赴英國(guó)進(jìn)修團(tuán)，共34名成員，我和浙二神經(jīng)外科一位團(tuán)員在英國(guó)布里斯托Southmead Hospital，其余人員在倫敦地區(qū)醫(yī)院，所在醫(yī)院均為當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院之一。在時(shí)間雖然短暫，但是收獲頗豐，現(xiàn)將三個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)做一小結(jié)。
本人所在的布里斯托（Bristol），是英國(guó)西南部最大的城市，它是歷史上出現(xiàn)在英倫三島土地上的第二座城市，是一座擁有最多的英國(guó)傳統(tǒng)建筑，最古老的港口，歷史文物最多有著傳奇色彩的城市。是英格蘭西南地區(qū)的經(jīng)濟(jì)中心，有空客英國(guó)，Rolls-Royce,BAE系統(tǒng)等著名公司。也是英國(guó)最富有城市，其人均資產(chǎn)高達(dá)308219英鎊，遠(yuǎn)高于英國(guó)其他城市。
要了解英國(guó)的醫(yī)院，首先要了解其醫(yī)療體系。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系NHS，遵行救濟(jì)貧民的選擇性原則，并提倡了普遍性原則。凡有收入的英國(guó)公民都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)享受有關(guān)福利，而不問(wèn)收入多少，福利系統(tǒng)由政府統(tǒng)一管理實(shí)行，看病所有費(fèi)用全免。NHS的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源于稅收。作為英國(guó)社會(huì)福利制度的最大項(xiàng)目開(kāi)支，2009年政府撥款900多億英鎊，是60年前首次撥款90億英鎊的10倍。NHS為全英國(guó)6000多萬(wàn)人口服務(wù)，可說(shuō)是全球最大規(guī)模的公立醫(yī)療系統(tǒng)，雇員達(dá)150萬(wàn)，其中包括9萬(wàn)醫(yī)院醫(yī)生、3.5萬(wàn)家庭醫(yī)生、40萬(wàn)護(hù)士和1.6萬(wàn)急救人員，可以說(shuō)，每20個(gè)英國(guó)國(guó)民中就有一位在NHS中工作。NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù)，例如家庭醫(yī)生（General Practitioner, 簡(jiǎn)稱GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個(gè)英國(guó)居民都得在家居附近的一個(gè)GP診所注冊(cè)，看病首先約見(jiàn)GP。任何進(jìn)一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介。第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急癥、專科門診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等。NHS 實(shí)行分級(jí)保健制：一級(jí)保健稱為基礎(chǔ)保健，是 NHS的主體，由家庭診所和社區(qū)診所等構(gòu)成，NHS 資金的75%用于這部分；二級(jí)保健是指醫(yī)院，負(fù)責(zé)重病和手術(shù)治療，以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。
在NHS系統(tǒng)中，最重要的部分就是GP（general practitioner），在英國(guó)，除了部分大的綜合性醫(yī)院，大部分國(guó)民健康任務(wù)都是由密布在各個(gè)社區(qū)的clinic承擔(dān)的，在clinic中得全科醫(yī)生就叫GP，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的社區(qū)服務(wù)中心及全科醫(yī)生。跟國(guó)內(nèi)不一樣，GP的地位要比綜合醫(yī)院的醫(yī)生地位要高，薪水也高，當(dāng)你感到不舒服，有頭疼腦熱了，那你就需要到clinic找GP去了，GP首先根據(jù)情況及簡(jiǎn)單檢驗(yàn)給你做出初步診斷，然后開(kāi)些簡(jiǎn)單的藥，如果治療幾次效果不佳，GP就會(huì)與鄰近的大醫(yī)院聯(lián)系，預(yù)約相關(guān)科室的門診，然后你根據(jù)預(yù)約時(shí)間才能到綜合醫(yī)院就診。你不能直接到綜合醫(yī)院去就診，必須經(jīng)過(guò)GP的同意，認(rèn)為有必要去綜合醫(yī)院治療才可以預(yù)約，但是急診除外。這里要提到英國(guó)醫(yī)療中得很重要的一項(xiàng)，就是預(yù)約制度（appointment），這里醫(yī)院的門診、檢查以及手術(shù)都是需要預(yù)約的，這主要通過(guò)GP與綜合醫(yī)院的consultant 通過(guò)email聯(lián)系，consultant的秘書會(huì)根據(jù)病人的情況預(yù)約時(shí)間門診（這里每位consultant都有一位秘書負(fù)責(zé)醫(yī)療事物處理），病人根據(jù)預(yù)約時(shí)間到醫(yī)院就診，而聯(lián)系的email都會(huì)在病人病歷中存檔。西南地區(qū)患者的病歷資料，我所在醫(yī)院都能查到，甚至是10多年前的資料，包括影像學(xué)圖片。患者就醫(yī)時(shí)，其詳細(xì)的紙質(zhì)病例資料專門有人在各個(gè)診療機(jī)構(gòu)間運(yùn)送，病人無(wú)法接觸。
再介紹下英國(guó)醫(yī)師的培養(yǎng)制度。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育為本科教育，學(xué)制5年。醫(yī)學(xué)生屬于精英教育，招生規(guī)模小，招生要求高，保證了其教育質(zhì)量。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育尤為重視，從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，尚不能從事臨床工作，必須接受兩年的住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)。之后GP再接受3年培訓(xùn)，專科醫(yī)師接受專科培訓(xùn)時(shí)間要看所在專業(yè)。泌尿外科醫(yī)師是5年，神經(jīng)外科是8年。完成專科醫(yī)師培訓(xùn)后，醫(yī)生需要去找到一個(gè)單位做consultant（高級(jí)顧問(wèn)醫(yī)生）才能獨(dú)立行醫(yī)，否則需要找醫(yī)院繼續(xù)做fellow（相當(dāng)于高年資住院醫(yī)師），在consultant帶領(lǐng)下才能行醫(yī)。好的醫(yī)院的consultant競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，認(rèn)識(shí)的一位神經(jīng)外科醫(yī)師，10幾個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)一個(gè)崗位。所以，英國(guó)醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量是優(yōu)秀的。
本人所在的southmead醫(yī)院隸屬于North Bristol NHS Trust集團(tuán)，是其所屬4個(gè)醫(yī)院中最大的一個(gè)，該集團(tuán)擁有員工近8000名，其中醫(yī)生是900余名，護(hù)士、助產(chǎn)士及護(hù)理人員2300余名，其余為科研、輔助等人員，年?duì)I業(yè)額約45億元人民幣。所在醫(yī)院的泌尿外科，為英國(guó)西南地區(qū)最大的，也是英國(guó)最大的幾個(gè)之一，接受西南地區(qū)別的醫(yī)院的轉(zhuǎn)診服務(wù)。Consultant 14名，包括fellow和registra共30余名。
科室擁有達(dá)芬奇機(jī)器人，擁有3個(gè)專門手術(shù)間，每日手術(shù)量較多，常規(guī)開(kāi)展各類泌尿外科及男科手術(shù)，其尿動(dòng)力學(xué)部門創(chuàng)辦于1983年，是英國(guó)最繁忙和著名的，每年開(kāi)展超過(guò)1000例尿動(dòng)力學(xué)檢查。其所頒發(fā)的證書由國(guó)際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)可（ICS），進(jìn)修期間他們剛好有一期尿動(dòng)力學(xué)培訓(xùn)班，參加的醫(yī)生來(lái)自世界各地。
泌尿外科擁有住院床位60張，4張病床配備1名護(hù)士，2名護(hù)士為一個(gè)小組開(kāi)展工作，如果是重病人則是1床1護(hù)士，當(dāng)然還有很多專門的護(hù)理人員，因?yàn)椴∪俗≡汉螅恍枰覍倥阕o(hù)，所有的工作全部由護(hù)理人員完成，所有的飲食也是免費(fèi)的，并且有護(hù)理人員照顧。夜班的話，特意問(wèn)了，差不多是8床1護(hù)士。住院病人主要為術(shù)后恢復(fù)病人，少量的為重癥、急診入院病人。除非急重癥，所有病人均在門診做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)絕大多數(shù)是全麻，術(shù)前禁食4小時(shí)即可。只看到1例是椎管內(nèi)麻醉，因?yàn)槭俏?0多歲的，腎功能及全身狀況都不好的病人，做了前列腺電切術(shù)。泌尿外科很多都是日間手術(shù)，當(dāng)日手術(shù)當(dāng)天就走，比如輸尿管鏡碎石，睪丸切除術(shù)，膀胱腫瘤電切等，前列腺電切有些是當(dāng)晚拔尿管即出院，部分是第二天拔尿管出院。腹腔鏡前列腺癌根治第二天即出院。腎癌腎全切或部切、膀胱癌根治等手術(shù)，一般是術(shù)后住3天左右，病人恢復(fù)良好的話即可出院。術(shù)后患者進(jìn)入術(shù)后恢復(fù)室（不是泌尿外科病房），恢復(fù)快的病人直接從此處出院，只有需要繼續(xù)觀察的才會(huì)轉(zhuǎn)回病房。病人的術(shù)前及術(shù)后當(dāng)日醫(yī)囑，都是由麻醉師處理，抗生素確實(shí)嚴(yán)格管理，像前列腺電切、PCNL就用術(shù)前一劑，阿莫西林常用。所有手術(shù)病人都是很早之前就預(yù)約的，手術(shù)系統(tǒng)會(huì)排好下個(gè)月之前的手術(shù)。
泌尿外科的門診病人，全部由GP或別的醫(yī)院的醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來(lái)，除非是急診，醫(yī)院規(guī)定，所有由GP轉(zhuǎn)診的病人，14天內(nèi)必須被安排門診。一般4個(gè)小時(shí)的門診時(shí)間，看5個(gè)左右病人，時(shí)間非常充裕，醫(yī)師會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括過(guò)敏史、用藥史等，簡(jiǎn)單記錄，待完成該病人診療后，醫(yī)師會(huì)口述治療經(jīng)過(guò)，然后有專門的人員將錄音轉(zhuǎn)換成文字資料。所在醫(yī)院，很多科室都是一站式診療，非常方便。我們泌尿外科，有專門的B超醫(yī)師，因?yàn)椴∪松伲芸炀湍茏觯绻枰霭螂诅R，也是當(dāng)場(chǎng)就做。但是如果是CT和磁共振的話就要預(yù)約，磁共振預(yù)約時(shí)間約1周。
在學(xué)習(xí)其先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，其醫(yī)學(xué)人文也非常讓人感動(dòng)，或許這是整體高素質(zhì)的一部分，如果路上有人靠近你了，都會(huì)說(shuō)excuse me，平時(shí)更是sorry，thank you不離口。醫(yī)師工作時(shí)情緒飽滿，術(shù)中經(jīng)常會(huì)雙膝跪地以保持視線與患者同一高度，充分體現(xiàn)對(duì)病患的關(guān)懷。工作醫(yī)師會(huì)親自迎接患者進(jìn)入診室，并且非常注重隱私，因?yàn)槲沂窃L問(wèn)學(xué)者，醫(yī)師每次都會(huì)征得患者同意，否則我不能在場(chǎng)，但是病人及家屬都會(huì)跟我問(wèn)好或握手，結(jié)束時(shí)都會(huì)說(shuō)感謝或握手告別。病人及家屬一般都非常有禮，不會(huì)因?yàn)榧膊”憩F(xiàn)的特別痛苦，泰然處之讓人震撼，有位腫瘤晚期的病人，插著尿管，背著氧氣筒，雙下肢水腫厲害，仍表現(xiàn)的很紳士，很開(kāi)朗。所以，很多惡性腫瘤都是當(dāng)場(chǎng)告知患者的，除非家屬有特殊要求。如果患者是不知情的，手術(shù)通知單上會(huì)特別注明。所在醫(yī)院有很多慈善項(xiàng)目，比如有志愿者為病人服務(wù)，大廳經(jīng)常有人演奏鋼琴等樂(lè)器，有時(shí)還有唱歌、賣烘焙食品為醫(yī)院籌款等，感覺(jué)參與者都很真誠(chéng)。這里沒(méi)有醫(yī)鬧一說(shuō)，在醫(yī)院里都會(huì)有一張告示：攻擊或侮辱醫(yī)生的行為將不能容忍，將會(huì)被法律制裁！有個(gè)團(tuán)友在GP處學(xué)習(xí)，GP說(shuō)如果有病人對(duì)他拍桌子，保安馬上就會(huì)來(lái)，而且，他會(huì)把他錄入系統(tǒng)，以后不會(huì)再給他看病了。
在最近一次關(guān)于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體系的評(píng)比中，NHS系統(tǒng)再次蟬聯(lián)第一。
當(dāng)然，NHS也不是完美的，在建立之初， NHS曾經(jīng)對(duì)改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，并受到了社會(huì)的廣泛歡迎。但是 NHS 面臨的問(wèn)題和矛盾也越來(lái)越突出，資金不足、人員不足、浪費(fèi)和效率低成為最主要的問(wèn)題，最近英國(guó)脫歐，更是雪上加霜。英國(guó)的醫(yī)療人員本來(lái)就缺乏，據(jù)媒體報(bào)道，英國(guó)醫(yī)務(wù)人員約三分之一來(lái)自本國(guó)，三分之一來(lái)自其他歐洲國(guó)家，還有三分之一來(lái)自印度、菲律賓、尼日利亞等國(guó)，所在醫(yī)院所見(jiàn)基本相符。而龐大的機(jī)構(gòu)、全免費(fèi)等原因造成 NHS 內(nèi)部的資源嚴(yán)重浪費(fèi)、效率低、醫(yī)護(hù)人員的積極性下降。手術(shù)中器械浪費(fèi)很多，很多都是一次性使用，比如超聲刀也是一次性使用，有時(shí)手柄感覺(jué)太長(zhǎng)，就會(huì)扔掉重?fù)Q一把。我問(wèn)手術(shù)醫(yī)生費(fèi)用問(wèn)題，他們說(shuō)只有NHS知道，不關(guān)心。手術(shù)中，手術(shù)室中人員配備很多，一般是：麻醉師2名，護(hù)士3名，再加所需手術(shù)醫(yī)生，還有一個(gè)專門的機(jī)器人手術(shù)助理，如果需要使用X線，有專門的放射科醫(yī)師全程跟臺(tái)手術(shù)，如果需要，還有專門的術(shù)中攝影師，這或許也是人員缺乏的原因吧。
由于醫(yī)師的門診病人看的少，人員數(shù)量配備要求高，而且每周工作時(shí)間法律規(guī)定是40小時(shí)（護(hù)士每周工作37小時(shí)），按工作年限還有6-8周的年休假，所以結(jié)果就是病人就診和接受治療的時(shí)間十分漫長(zhǎng)，如果平診，GP門診預(yù)約的時(shí)間至少需要3周。以下數(shù)據(jù)摘自所在醫(yī)院上年度年報(bào)：NHS設(shè)定了經(jīng)由GP轉(zhuǎn)診到醫(yī)院后最長(zhǎng)等候時(shí)間是18周，所在醫(yī)院上一年度完成率是87.2%。在患者到達(dá)醫(yī)院后，NHS規(guī)定被醫(yī)生接待的最慢時(shí)間是4小時(shí)，而所在醫(yī)院年初的達(dá)標(biāo)率是25%，夏天只有15%。如GP懷疑是腫瘤，NHS規(guī)定62天內(nèi)需要被處理的達(dá)標(biāo)率是85%，所在醫(yī)院上一年度是83%。NHS規(guī)定，被診斷為腫瘤后31天內(nèi)需要被治療的達(dá)標(biāo)率是95%，所在醫(yī)院剛好達(dá)標(biāo)。對(duì)一些嚴(yán)重的腫瘤會(huì)被GP列入緊急名單，NHS規(guī)定2周內(nèi)必須被處理，所在醫(yī)院也是剛好達(dá)標(biāo)。所以，這邊在公立醫(yī)院看病就是等！我觀察到，許多在泌尿外科接受手術(shù)的病人，都是等待了3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的，有些腫瘤患者也是等待了數(shù)月之久。有些非腫瘤如輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者，術(shù)前不會(huì)再次進(jìn)行影像學(xué)檢查，術(shù)中看到的影像是數(shù)月前的，經(jīng)常術(shù)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
如果是急診，你也還是需要等待，除非真的危及生命。我們有個(gè)團(tuán)友肘部骨折去看急診，等了好幾個(gè)小時(shí)才看到醫(yī)生，又過(guò)了幾個(gè)小時(shí)才接受到X線檢查，最后打了石膏。中間實(shí)在太痛，好不容易要了一顆止痛藥。本人也因?yàn)樾枰幏剿幦ミ^(guò)醫(yī)院2次，每次都要至少等待4小時(shí)。這里還有私人醫(yī)院，效率會(huì)高許多，醫(yī)生都是各大醫(yī)院的consultant級(jí)別的醫(yī)生，英國(guó)公立醫(yī)院中consultant級(jí)別的醫(yī)生是可以到私人醫(yī)院干私活的，而且很多都會(huì)去兼職，我所在醫(yī)院很多醫(yī)生都在外面兼職，因?yàn)檫@邊收入也不是很高。在私人醫(yī)院你可以自己選擇時(shí)間，選擇醫(yī)生，但是費(fèi)用高（有個(gè)人告訴我一次去私人醫(yī)院看急診，做了個(gè)胸部CT平掃花了1200英鎊差不多10000人民幣），當(dāng)然，他們可以額外購(gòu)買私人醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)，費(fèi)用可能因人而異，有個(gè)人告訴我，他1年只要800英鎊，但是買的人不多。
關(guān)于收入，consultant是按時(shí)間計(jì)費(fèi)，每小時(shí)50英鎊，護(hù)士是每小時(shí)12英鎊，所在醫(yī)院給一位consultant年薪7至8萬(wàn)英鎊，所熟悉的一位consultant，稅前年薪7.8萬(wàn)英鎊，稅后還有約4萬(wàn)英鎊，低年資醫(yī)師年薪約3-4萬(wàn)英鎊。而英國(guó)平均收入是2.5萬(wàn)英鎊，收入越低稅收越低，2.5萬(wàn)英鎊的稅后收入約2.2萬(wàn)英鎊。所以，英國(guó)醫(yī)生總是抱怨收入不足，所以很多consultant會(huì)在私人醫(yī)院兼職，總體收入應(yīng)該還是比較可觀。
醫(yī)療體系建設(shè)對(duì)任何一個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)都是非常不容易的，需要兼顧公平和效率，我想，如果將英國(guó)NHS系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)和我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的高效率結(jié)合起來(lái)，那會(huì)不會(huì)是一個(gè)很好的解決方案呢？
他山之石，可以攻玉。在短短的3個(gè)月時(shí)間里，我不僅學(xué)習(xí)了NHS優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的衛(wèi)生體系，也受到了良好的人文熏陶，這必將有利于我今后的工作。
最后，非常感謝醫(yī)院和同事對(duì)我的支持，謝謝！((泌尿外科 李王堅(jiān)供稿)
