英國進修學習體會
英國進修學習體會
紹興市中心醫院骨科 方斌
2014年6月7日至9月1日，本人有幸入選省衛計委組織的赴英學習團隊，在英國西南地區Southmead醫院學習三個月。該醫療中心是西南地區的創傷中心，地處兩條主干高速公路交叉處，因此創傷水平很高，主要強勢領域有神經外科、創傷骨科、矯形骨科、腎移植等，特別是醫院的神經外科，在英國地區享有盛譽。雖然三個月時間很短暫但體會還是比較深刻，特別是醫患關系方面，與國內相比，英國的醫患關系相當融洽，關鍵還是醫療活動中的告知和溝通做得比較好以及醫療資源配置有關。英國是政府主導型醫療服務體系，施行全民免費的國家衛生服務制度，目前是世界上最有效和最公平的醫療服務體系之一。由于自己向來不大會寫長篇大論，現從以下幾個方便談談這次學習和生活體會。
一、醫生培訓系統
在英國所有醫學院校學制和國內相似但進入醫院工作并非要求碩士或博士學歷，并且他們碩士或博士學位無入學考試只要申請和consultant推薦，碩士學制一年但博士至少三年。本科院校畢業后各學校根據學員申請安排到不同醫院和相關學科進行培訓，新的培訓體系開始兩年為foundation階段即F1和F2，然后進入為specialty training階段，全科醫師（GP）培訓期為3年（即學校畢業后總共5年時間）可進入臨床工作通常是社區門診，在這5年培訓期間每個部門都必須合格完成并進行考核，否則培訓延遲。專科醫師培訓分為registrar（相當于我們住院醫師）和consultant（相當于我們主任醫師）兩種級別，住院醫師培訓時間為至少6年，對于骨科醫師來說，前3~4年所有骨科均需輪轉（包括創傷、關節、脊柱及顯微整形外科），后2~3年專業方向培訓，培訓結束才能申請成為consultant，因此成長為consultant的時間至少為8年。但這只是最基本的時限，大部分醫生成長為consultant需要10~15年，原因有二，一是并不是你申請在你所向往的醫療中心培訓的時候都能夠及時得到結果，有時候需要等待數年才能有培訓的機會，二是根據醫療資源不同醫院的consultant職位數目不同，因此要么等待直到上一個consultant走人或者醫院增加consultant數量，要么去其他醫院申請。
二、NHS體系簡介
NHS體系（全民健康體系National Healthy System）是英國政府部門統籌規劃的醫療體系，是全球免費醫療的典范。以下就我所了解的幾個部分說說一些感想。
免費醫療的實施：每一位患者自出生起直至死亡，所有病歷均有社區醫生（General Practitioner）掌管，其關系是一一對應的，社區醫生負責每一位患者的終身保健和醫療，了解其所管轄病人從出生開始到終了的所有疾病經過，當患者生病時，除了急診，GP負責首診，醫院不允許平診患者掛號，只能由GP介紹病人到公立醫院或者私立醫院就診，不管哪種，均需要有介紹，一方面患者不了解consultant，另一方面，不介紹，你就沒有就診號和就診時間地點，其一般有自己比較熟悉的consultant聯系，這是常規診療經過，醫療費用有GP先行支付，再向政府部門報銷（公立醫院）或個人索取（私立醫院），如果你認識consultant，可以自行尋找consultant，但出于禮貌，也需要告知GP獲取介紹函，同時更方便報銷醫療費用，因此GP權利很大，如果不聽從GP安排，可以拒付醫療費用。
NHS體系中薪酬制度：在專科醫院，薪酬與工作量無關，只和級別有關，下面的表格是體系中Band1~9的具體薪酬，一般門衛、護工起步薪酬可能為Band1~2，護士Band3~4、住院醫師Band5、主任醫師Band8~9，有些崗位其薪酬可能封頂為某一個Band，大部分崗位根據本年度工作量和工作時間可以申請較高級別的薪酬，審核后即按下一級別發放；社區醫院，GP的起步薪酬較住院醫生略高，大概為Band6~7，同時根據社區管轄病人數量及工作時長有不同差異，政府部門還根據GP每年度報銷的醫療費用調整其薪酬，如果一個社區的保健工作做得好，每年報銷的醫療費用低，那么相應的社區醫生收入也越高，這樣就形成一種激勵機制，形成良性循環。
NHS的弊端：英國NHS體系由政府部門統籌，在免費醫療的基礎上實現了教的的國家總醫療投入（在發達國家中，醫療投入占GDP較低），同時保證了醫療質量。但是官方新聞也報道了不少該體系的弊端。其一、在專科醫院，由于薪酬與工作量掛鉤，大部分醫護工作人員為了獲得較高級別的薪酬或者為了獲取更多的經驗，都會積極收治病人，由于醫患關系較為和諧，不管是增加診治經驗也好，發表學術文章提高知名度也好，醫師大部分不會推諉高風險患者，但對于護工人員來說，就存在懈怠現象，曾經就有由于護工人員的懈怠導致部分老年病患死亡的丑聞報道；其二、盡管相對于私立醫院的高額診費，公立醫院免費醫療成為英國公民的驕傲，但同時診療過程也十分漫長，往往一個CT、MRI需要預約2~3周，一臺手術需要預約數月，甚至由于急診手術的加入，平診手術需要反復預約，漫長的等待時間飽受詬病。
三、個人學習情況：
三個月的時間比較短暫，本來我申請的是脊柱退變性疾病的診治，被安排在神經外科脊柱組，后來在另一位consultant的幫忙下，又同時聯系了矯形外科脊柱組、創傷骨科等其他科室輪轉，由于手術量大，除了早交班，大部分時間均在手術里度過，病房及門診去的比較少。Southmead醫院的神經外科總共有3個consultant做脊柱手術，涉及頸椎病前后路減壓固定、部分腰椎管狹窄減壓手術、脊柱椎管內腫瘤、合并脊髓損傷的脊柱外傷急診手術等，有兩個手術間，平均每周有6~8臺手術；矯形外科脊柱組有5個consultant，主要治療中重度腰椎滑脫、脊柱側彎矯形、重度腰椎管狹窄減壓、不涉及脊髓損傷的脊柱創傷等等，有一個專門手術間，平均每周有近10~15臺手術；創傷骨科基本上診療范圍與國內創傷骨科相似，涉及四肢長骨骨折及骨盆髖臼骨折的治療，有2個專門手術間，每日均有4~6臺手術開展；另外尚有關節矯形的2間手術室（專門行肩、肘、髖、膝關節置換）和顯微整形的手術室（專門行手外傷、神經肌腱、皮瓣修復等手術），由于時間緊迫，且在不同的樓層，沒有機會參觀學習。
每日的早交班神經外科、脊柱外科和骨科的風格均不一樣，不過大體上都是由一位或兩位影像學consultant、涉及手術的麻醉醫生、專科醫生和護士參加，不相關的人員可以不參加交班。由值班或管床的醫生簡單匯報新病人病史，同時瀏覽患者的影像學資料，決定當天的手術或討論術后患者的基本病情，由于NHS體系內的影像學資料全國聯網，因此患者不需要反復檢查，基本上在一家醫院就可以看到其他醫院的圖像。由于管床醫生的不一樣，因此經常有不同的聲音在會場不同角落傳來，很有意思，會場也經常有人走動，往往如果下一個交班病人跟自己無關，就有醫護離場的現象出現，整個交班氣氛比較活躍和放松。
交班完畢就是簡單查房，然后9點左右進手術室開始手術。患者麻醉的時候一般只允許麻醉師在場，其他人員就在咖啡廳休息，由于大部分患者采用全麻手術，因此手術開始的時候，基本上手術間都有音樂在放，整體氛圍比較輕松，但手術十分仔細嚴謹，有很多細節值得學習，無法一一表述。一般的脊柱減壓手術都在顯微鏡下操作，保證視野清晰并有利于止血，一些操作比較復雜的手術會在黑板上寫明手術步奏，根據術前規劃一步步操作，內植物植入過程每一個細節均在C臂機引導下操作，爭取一次成功等等，如果手術不是在全麻下進行，則有專門護士在患者旁邊安慰鼓勵，非常人性化，值得借鑒。
每個醫生都注重自身的業務學習，大部分自學為主，但每個科室也不定期有自己的小講課和學習，由consultant主講，對于住院醫生的提高很有幫助，我所在的神經外科每周四下午、脊柱外科每周五上午均有一周病例的回顧、GP介紹病人的分析和第二周手術的安排。他們的業務學習是引導解答式，鼓勵年輕醫生提問然后詳細講解，氣氛融洽，同時能解決中餐和早餐，至少也有咖啡茶點等。重點是多學科間的病例討論（MDT），往往有放射影像科人員參與，經管醫師介紹病史，然后把病人所有資料從電腦調出，特別是影像資料，根據病人情況確定手術時機和分享經驗，
總的來說，和國內醫療體相比較各有優缺點，國內看病等待的時間遠遠低于英國但他們是實行的免費醫療，全科醫生世界一流，做好有序分診；急救系統值得國內學習，他們急救系統非常強大、應急能力一流，基本有三種形式組成，包括急救車、急救摩托車和自行車急救。三者互補，現場處理；晉升系統簡單但實用，除了大型教學醫院，一般沒有要求科研和論文；醫患關系和諧，溝通順暢，醫患溝通技巧納入規范化培訓的考核內容之一。
